Strona:Protokół - Mirosławiec katastrofa lotnicza.pdf/28

Z Wikiźródeł, wolnej biblioteki
Przejdź do nawigacji Przejdź do wyszukiwania
Ta strona została skorygowana.


g) brak właściwych procedur podejścia do lądowania w obowiązujących dokumentach normatywnych;
h) posługiwanie się różnymi jednostkami miar przez załogę i kontrolerów;
i) nawigacyjny system lądowania ILS, w jaki wyposażony był samolot, nie mógł być użyty ze względu na niesprawność systemu na lotnisku MIROSŁAWIEC;
j) błędne określenie i przekazywanie zainteresowanym osobom funkcyjnym przez DSO COP oraz kontrolerów służby ruchu lotniczego WPL 12 BLot informacji o warunkach minimalnych do lądowania na lotnisku MIROSŁAWIEC samolotu CASA C-295M.

4) Zakwalifikowanie do grupy przyczynowej

Z uwagi na wielość czynników, które przyczyniły się do katastrofy, i okoliczności sprzyjających jej wystąpieniu Komisja zakwalifikowała zdarzenie lotnicze do niewłaściwej organizacji lotów oraz niewłaściwej organizacji szkolenia lotniczego w 13 eltr. wynikających z wykonywania przez załogę zadań lotniczych w sposób i w warunkach nieodpowiadających poziomowi ich wyszkolenia oraz z powodu niedoskonałości przepisów normujących ten proces. Wpływ na zdarzenie miało niewłaściwe działanie służb lotów w zakresie kontroli ruchu lotniczego i kierowanie zabezpieczeniem przelotu spowodowane błędną oceną sytuacji i podjęciem niewłaściwej decyzji oraz nieprawidłowa, niezgodna z instrukcjami eksploatacja statku powietrznego przez załogę.

5) Niedociągnięcia

Komisja stwierdziła następujące niedociągnięcia niemające wpływu na zaistniałe zdarzenie:
a) brak profesjonalnego szkolenia pilotów lotnictwa transportowego w zakresie wykorzystania przestrzeni kontrolowanej oraz różnorodnych systemów nawigacyjnych użytkowanych w lotnictwie cywilnym;
b) brak w 13 eltr biblioteki zagrożeń do systemu RWR (system ostrzegania o opromieniowaniu) samolotu CASA C-295M, co czyni ten system bezużytecznym;
c) brak w 13 eltr systemu przekazywania aktualnych informacji z rozpoznania rejonu działań wojennych, w którym załogi wykonują loty operacyjne;
d) brak aktualnych informacji dotyczących działań CSAR oraz szkolenia teoretycznego i praktycznego w tym zakresie załóg odbywających loty w rejony działań wojennych;