Strona:Protokół - Mirosławiec katastrofa lotnicza.pdf/27

Z Wikiźródeł, wolnej biblioteki
Przejdź do nawigacji Przejdź do wyszukiwania
Ta strona została skorygowana.


2) Czynniki mające wpływ na przyczynę zdarzenia lotniczego

a) niewłaściwy dobór załogi do wykonania zadania;
b) niewłaściwa współpraca załogi w kabinie;
c) występowanie w rejonie lotniska MIROSŁAWIEC niekorzystnych warunków atmosferycznych;
d) wystąpienie dezorientacji przestrzennej załogi w wyniku niewłaściwego podziału uwagi w czasie lotu bez widoczności ziemi
e) wyłączenie sygnalizacji dźwiękowej urządzenia EGPWS pozbawiające załogę informacji o niebezpiecznym zbliżaniu się do ziemi, nadmiernym przechyleniu samolotu oraz o przejściu przez poszczególne progi wysokości podczas zniżania (podczas obu podejść do lądowania);
f) brak obserwacji wskazań radiowysokościomierza, zarówno podczas pierwszego, jak i drugiego podejścia do lądowania;
g) brak obserwacji przyrządów pilotażowo-nawigacyjnych w końcowym etapie drugiego podejścia do lądowania;
h) nieumiejętne sprowadzanie samolotu do lądowania przez krl PAR;
i) niewłaściwe komendy radiowe krl PAR, sugerujące w ostatniej fazie lotu przeniesienie uwagi załogi na zewnątrz kabiny samolotu;
j) niewłaściwe komendy radiowe krl PAR, sugerujące w ostatniej fazie lotu przeniesienie uwagi załogi na zewnątrz kabiny samolotu;
k) próba nawiązania kontaktu wzrokowego załogi z obiektami naziemnymi podczas lotu bez widoczności ziemi niezgodnie z obowiązującymi procedurami;
l) niewłaściwa analiza warunków atmosferycznych przez załogę przed lotem;
m) nieustawienie wysokości decyzji (minimalnej wysokości zniżania).

3) Okoliczności sprzyjające

a) brak wyszkolenia drugiego pilota na samolocie CASA C-295M w warunkach noc IMC;
b) brak doświadczenia dowódcy załogi w wykonywaniu lotów na tej wersji samolotu;
c) wykorzystywanie dodatkowych, podręcznych pomocy nawigacyjnych przez załogę ze względu na niepełne wyposażenie samolotu;
d) brak doświadczenia dowódcy załogi w wykorzystywaniu RSL przy MWA;
e) brak doświadczenia krl PAR lotniska MIROSŁAWIEC w sprowadzaniu samolotów innych niż Su-22;
f) nieumiejętne doprowadzenie samolotu do strefy MATZ przez krl APP;