Strona:Protokół - Mirosławiec katastrofa lotnicza.pdf/26

Z Wikiźródeł, wolnej biblioteki
Przejdź do nawigacji Przejdź do wyszukiwania
Ta strona została skorygowana.


18) Używanie różnych jednostek miar w komunikacji pomiędzy załogą a kontrolerami utrudniło wymianę i zrozumienie przekazywanych informacji.
19) Brak obiektywnego materiału rejestrowanego ze wskaźnika PRL uniemożliwił faktyczną ocenę działania krl PAR.
20) Wyposażenie radionawigacyjne lotniska. MIROSŁAWIEC w dniu 23.01.2008 r. w występujących podczas lądowania warunkach atmosferycznych zapewniało lądowanie statku powietrznego CASA C-295M.
20) Minimalne warunki lotniska przedstawione w wydawnictwie „Wykaz Nr 88” nie zostały określone jednoznacznie dla lotniska MIROSŁAWIEC.
21) Minimalne warunki lotniska przedstawione w wydawnictwie „Wykaz Nr 88” nie zostały określone jednoznacznie dla lotniska MIROSŁAWIEC.
22) Brak realizacji szkoleń z medycyny lotniczej przewidzianych „Instrukcją szkolenia specjalistycznego w zakresie medycyny lotniczej personelu latającego SZ RP” Sygn. Zdrowie.241/2006 Szef Sztabu Gen. - DD 4.10.4.
23) Do momentu zderzenia z ziemią samolot był sprawny technicznie, miał odpowiedni zapas resursu i wykonane wszystkie wymagane przepisami obsługi.
24) Samolot został przygotowany do lotu zgodnie z obowiązującymi przepisami.
25) Nie stwierdzono wystąpienia niesprawności mogących utrudnić użytkowanie samolotu przez załogę podczas lotu.
26) Nie stwierdzono związku przyczynowego pomiędzy zaistniałym zdarzeniem a stanem technicznym samolotu i jego obsługą.
27) W chwili zderzenia z ziemią samolot był w konfiguracji do lądowania.
28) Rejestrator parametrów lotu pracował poprawnie, a uzyskane dane są wiarygodne i pozwoliły przeprowadzić analizę lotu do momentu zderzenia samolotu z ziemią.
29) Stan psychofizyczny załogi był dobry i nie miał wpływu na zaistniałe zdarzenie lotnicze.
30) Załoga i pasażerowie nie byli pod wpływem alkoholu ani środków odurzających.
4. PRZYCZYNY, ZAKWALIFIKOWANIE ZDARZENIA I NIEDOCIĄGNIĘCIA

1) Przyczyna (przyczyny) zdarzenia

Bezpośrednią przyczyną katastrofy było nieświadome doprowadzenie przez załogę do nadmiernego przechylenia samolotu, w wyniku nieprawidłowego rozłożenia uwagi w kabinie, powodujące postępujący spadek siły nośnej, co doprowadziło w końcowej fazie lotu do gwałtownego zniżania z utratą kierunku i zderzenia samolotu z ziemią.